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Medicproof

Medizinischer Dienst der privaten Pflege­versicherung

Wenn du Leistungen einer privaten Pflege­versicherung in Anspruch nehmen willst, kommt Medicproof ins Spiel. Hier findest du alle Informationen zu dem Thema.
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Das Wichtigste in Kürze

Pflegebedürftige, die in der PKV versichert sind oder freiwillig eine private Pflege­versicherung abgeschlossen haben, müssen einen Antrag auf Pflegegrad stellen, um Leistungen aus der Versicherung zu beziehen. Daraufhin kommt der Prüfdienst Medicproof ins Spiel, sozusagen das Pendant zum Medizinischen Dienst der Kranken­versicherung (MDK). Für Betroffene ist es daher sinnvoll, sich intensiv mit dem PKV-Prüfdienst und seinen Leistungen auseinanderzusetzen.

  1. Medicproof übernimmt die Feststellung eines Pflegegrads.
  2. Bei einem Hausbesuch wird ein Gutachten erstellt.
  3. Dieses gilt als Empfehlung für die Pflege­versicherung, welche Pflegestufe und Pflegeleistungen notwendig sind.

Was ist Medicproof?

Grundlegende Informationen zur Medicproof GmbH

Ähnlich wie die GKV verlässt sich auch die PKV auf die Einschätzung von Gutachtern, wenn es um eine Pflegebedürftigkeit der Versicherten geht. Für diese Begutachtung ist die Medicproof GmbH zuständig. Sie selbst bezeichnet sich als der Medizinische Dienst der Privaten. Es handelt sich um ein Tochterunternehmen des PKV-Verbandes, das nach dessen einheitlichen Standards arbeitet.

Hierfür beschäftigt die Medicproof GmbH freiberufliche Gutachter, die jedes Jahr mehr als 200.000 Pflegegutachten vornehmen, und zwar für alle privaten Kranken­versicherungen und Pflege­versicherungen. Insgesamt 42 Kranken­versicherer geben demnach ihre Aufträge für eine Begutachtung an Medicproof heraus. Hinzu kommen einige Auftraggeber, die nicht zum Verband gehören.

Wann kommt Medicproof ins Spiel?

Ein solcher Gutachter wird von der PKV geschickt, wenn du für dich selbst oder für Angehörige einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegekasse stellst. Der Gutachter setzt sich daraufhin mit dir in Verbindung, um einen Begutachtungstermin zu vereinbaren.

Ein Gutachten wird aber nicht nur erstellt, wenn du erstmalig eine Pflege beantragst, sondern auch bei einer Erhöhung des Pflegegrads. Es kann somit passieren, dass du mehrfach eine entsprechende Prüfung durchlaufen musst.

Worin unterscheidet sich Medicproof vom MDK?

Für Pflegebedürftige ist der Unterschied zwischen Medicproof und dem MDK kaum wahrzunehmen. Die Gutachter von Medicproof kommen zu privat Versicherten, während der MDK für die gesetzlichen Kranken­versicherungen arbeitet.

Weil die Medicproof-Gutachter jedoch freiberuflich arbeiten, bieten sie oft mehr Flexibilität wie eine Begutachtung am Wochenende. Beim MDK sind die Mitarbeiter fest angestellt. Der MDK ist außerdem für die Qualitätsprüfung von Pflegeeinrichtungen zuständig.

Für die Einstufung einer Pflegebedürftigkeit arbeiten jedoch beide Dienstleister nach denselben Begutachtungsrichtlinien. Allerdings werden Pflegebedürftige, die sich in einer Klinik befinden, bei der PKV nicht vor Ort begutachtet, sondern erst anschließend zu Hause oder in einer Einrichtung wie einem Pflegeheim.

Die vorläufige Bearbeitung findet daher nur anhand der Akten statt. Der Prüfdienst des PKV-Verbands bietet somit dieselben Leistungen wie der MDK, wenn auch mit kleinen Unterschieden, die jedoch eher einen Vorteil als einen Nachteil bedeuten.

Zusammenfassung

  • Die Medicproof GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbands privater Kranken­versicherungen und das Pendant zum MDK.
  • Die Gutachter prüfen, ob und ggf. in welcher Pflegestufe die Pflegebedürftigen einen Anspruch auf Pflegeleistungen haben.
  • Die Prüfung selbst findet bei der gesetzlichen und privaten Kranken­versicherung nach denselben Begutachtungsrichtlinien statt.
  • Es gibt allerdings geringfügige Unterschiede für privat Versicherte wie mehr zeitliche Flexibilität des Gutachters.

Ablauf der Begutachtung durch Medicproof

Was leistet ein Medicproof-Gutachter?

Hast du eine Pflegestufe beantragt oder möchtest du den Pflegegrad erhöhen, findet ein Hausbesuch durch den medizinischen Dienst der PKV statt. Es handelt sich dabei um fachkundige Personen im Auftrag der privaten Pflegepflicht­versicherung, zum Beispiel um Ärzte oder Pflegefachkräfte.

Neben dem Medicproof-Gutachten für eine Pflegepflicht­versicherung übernimmt der Dienstleister zudem die Qualitätsprüfung der Pflege, wenn du einen entsprechenden Antrag stellst und relevante pflegerische Sachverhalte bestehen, die bei der Prüfung durch die PKV noch nicht berücksichtigt wurden. Dadurch stehen dir oder deinen Angehörigen bei einer Pflegebedürftigkeit unter Umständen zusätzliche Leistungen durch die Pflegekasse zu.

So funktioniert die Einstufung des Pflegegrads

Bei der Prüfung im privaten Umfeld wird ein standardisierter Fragenkatalog durchgearbeitet, anhand dessen die Stärke der Beeinträchtigungen erfasst und somit die Pflegebedürftigkeit richtig eingeordnet werden soll.

Dabei werden unterschiedliche Lebensbereiche der Pflegebedürftigen betrachtet, um ein möglichst umfassendes Bild vom täglichen Leben der pflegebedürftigen Menschen zu erhalten. Enthalten sind demnach Fragen:

  • zur Selbstständigkeit,
  • zu eventuellen Vorerkrankungen,
  • zu bestehenden Krankheiten und
  • zu den noch vorhandenen Fähigkeiten.

Zum Beispiel wird geprüft, ob die betroffene Person noch selbst ihre hauswirtschaftliche Versorgung sicherstellen kann oder ob kommunikative Fähigkeiten beeinträchtigt sind – um nur zwei von vielen Beispielen zu nennen.

Der Gutachter wird daraufhin einige praktische Tests durchführen, um die Möglichkeiten und Grenzen der Antragsteller zu spezifizieren. Es handelt sich meist um simple Aufgaben wie aufzustehen, zu essen oder sich frei durch die Wohnung zu bewegen.

Dann nimmt er das soziale Umfeld unter die Lupe. Dabei steht die Frage im Vordergrund, ob eine pflegerische Versorgung durch pflegende Angehörige möglich und ausreichend ist oder ob eine stationäre Pflegeeinrichtung empfohlen wird.

Dabei kann es sich um eine teilstationäre oder um eine vollstationäre Pflege handeln. In diesem Fall stellst du einen erneuten Antrag auf eine entsprechende Pflegeeinrichtung. Es erfolgt auch eine neue Beurteilung durch Medicproof direkt in der Einrichtung.

Abschließend wird das Gutachten mit einer konkreten Empfehlung für einen Pflegegrad erstellt. Dieser Pflegegrad (früher noch als Pflegestufe bezeichnet) wird durch verschiedene Faktoren bestimmt, ob zum Beispiel eine eingeschränkte Alltagskompetenz oder schwerste Beeinträchtigung vorliegt. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Pflegeleistungen können in Anspruch genommen werden.

Was tun bei Problemen mit dem Gutachten?

Natürlich kann es zu Unstimmigkeiten kommen, wenn du nach der Antragstellung nicht mit der festgestellten Pflegestufe beziehungsweise dem neuen Pflegegrad einverstanden bist. Eventuell schätzt du die Pflegebedürftigkeit anders ein als die private Kranken­versicherung nach der Begutachtung.

Sollte es zu solchen oder ähnlichen Problemen kommen, kannst du gegen den Bescheid einen begründeten Widerspruch einlegen. Diesen richtest du jedoch nicht an die Medicproof-Zentrale, sondern direkt an die Pflege­versicherung. Darin schilderst du den Inhalt des Medicproof-Gutachtens und inwiefern und weshalb du damit nicht einverstanden bist.

Eventuell schickt der Verband daraufhin erneut den Prüfdienst, um eine Begutachtung der Pflegebedürftigkeit vornehmen zu lassen. Ist der Widerspruch erfolgreich, stehen dir mehr Leistungen aus der Pflegekasse zu. Eine Garantie auf Erfolg gibt es jedoch nicht, sprich die Pflege­versicherung kann den Widerspruch ablehnen und die gewünschten Pflegeleistungen verweigern.

Zusammenfassung

  • Auf Antrag übernimmt der Gutachter auch die Qualitätsprüfung von Pflegeleistungen.
  • Die private Kranken­versicherung richtet sich nach seiner Einschätzung, wenn es um die Zuteilung einer Pflegestufe geht. Diese entscheidet über deine Bezüge aus der Pflegekasse.
  • Wird eine Pflegeeinrichtung empfohlen, musst du für die entsprechende Einrichtung einen erneuten Antrag stellen, der eine weitere Prüfung nach sich zieht.
  • Sollte es zu Problemen mit Medicproof kommen, können Privatversicherte direkt bei der privaten Kranken­versicherung einen Widerspruch einlegen.

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