Soziale Pflege­­versicherung – MDK

Soziale Pflege­versicherung: Was macht der MDK?

Gesetzliche Kranken- und Pflegekassen setzen sich mit strittigen Fragen auseinander. Der MDK fungiert im Hintergrund als Beratungs- und Begutachtungsdienst.
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Das Wichtigste in Kürze

Ob du krankgeschrieben bist und dein Arbeitgeber deine Arbeitsunfähigkeit anzweifelt oder ob ein älterer Angehöriger wahrscheinlich Pflege benötigt: Es gibt Fragen, die zwar primär die gesetzliche Kranken­versicherung oder Pflegekasse betreffen, die aber von diesen nicht alleine beantwortet werden können – oder dürfen.

Für diese Fälle gibt es den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), eine Art neutrale Instanz. Seine Aufgabe: beraten und begutachten in allen Fragen der Themengebiete Kranken- und Pflege­versicherung.

  1. Der MDK stellt sicher, dass die Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen allen Versicherten nach gleichbleibenden Kriterien und neutralen Bewertungen zugutekommen.
  2. Zwar hat der MDK mehrere Aufgaben, zu den wichtigsten gehört jedoch die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit.
  3. Der Dienst ist gänzlich unabhängig gegenüber den Kassen und trifft seine Entscheidungen nur basierend auf medizinisch-pflegefachlichen Ermessensgrundlagen.

Der MDK im Überblick

Das generelle Aufgabenspektrum

Die gesetzliche Kranken­versicherung in Deutschland ist ein System mit diversen Akteuren:

  1. Patienten
  2. Ärzte
  3. Kranken- bzw. Pflegekassen
  4. Politische Institutionen

Das Problem ist, dass Kassen nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten arbeiten. Dadurch kann es ihnen an der gebotenen Neutralität bzw. Unterschiedslosigkeit mangeln. Nicht jeder Kranke bzw. Pflegebedürftige könnte ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlich vertretbare Leistungen bekommen. Es könnte mitunter zu Bevorzugungen und Benachteiligungen kommen.

Aus diesem Grund ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) als Stelle zwischen den Krankenkassen und der Politik eingegliedert; 15 Dienststellen gibt es in Deutschland, zusammengefasst unter dem Dach des Medizinischen Diensts des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS).

Auf dieser Position stellt der MDK einen Ansprechpartner für alle Fragen dar, die Patienten, Ärzte und auch Kassen nicht allein entscheiden können.

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Das konkrete Aufgabenspektrum

Dazu gehört grundsätzlich die Information und Begutachtung aller Fragen, die sich für die (gesetzlichen) Kranken­versicherungen und Pflegekassen ergeben. Hier übernimmt der Dienst die Rolle einer übergeordneten und neutralen Stelle.

Einerseits wendet er dafür gesetzliche Vorgaben an bzw. erarbeitet daraus allgemeinverbindliche praktische Vorgaben, andererseits erstellt er eigenverantwortlich Richtlinien, damit auch die Kassenmedizin am Puls der Zeit bleibt. Der Dienst ist darin ausschließlich der Gesetzgebung sowie seinem fachlichen Gewissen verpflichtet.

Die Grenzen des MDK

Dabei musst einem bewusst sein, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen selbst kaum Entscheidungsgewalt hat. Er kann prüfen, kann begutachten, kann vorschlagen – er darf jedoch weder den Kassen noch den Ärzten oder Patienten etwas befehlen.

Dafür garantiert schon die Aufstellung: Die 15 MDKs sind entweder eingetragene Vereine oder Körperschaften des öffentlichen Rechts – ab dem 30.06.2021 sollen sie alle diese Rechtsform annehmen; dann wird auch der Name in Medizinischer Dienst (MD) abgeändert.

Zusammenfassung

  • Der MDK ist ein in 15 Ländergruppen aufgeteilter Expertenstab. Dabei ist er zwischen den Krankenkassen und der Politik angesiedelt.
  • Seine zwei Hauptaufgaben bestehen darin, Richtlinien zu erarbeiten, umzusetzen und bei Fragen anhand dieser zu begutachten und zu entscheiden. Diese Begutachtung soll garantieren, dass jeder Kassenpatient die gleichen Leistungen bekommt.
  • Der Dienst kann jedoch nur Empfehlungen aussprechen. Es obliegt den nachgeordneten Stellen, diesen zu folgen oder nicht – meist arbeiten die Kassen jedoch im Sinne des MDK.

Wie der MDK in der Praxis arbeitet

Die gesetzliche medizinisch-pflegerische Versorgung in Deutschland fußt einerseits auf den gesetzlichen Kranken­versicherungen und andererseits auf den Pflegekassen. Zwar stehen hinter beiden Stellen dieselben Ansprechpartner, dennoch unterscheidet sich das Aufgabenspektrum des Medizinischen Diensts der Krankenkassen erheblich dazwischen.

Der MDK und die Krankenkassen

Einmal angenommen, du bist krankgeschrieben, dein Arbeitgeber zweifelt jedoch an, dass du tatsächlich arbeitsunfähig bist – vielleicht, weil dein Hausarzt, dessen Name auf deiner Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung steht, als „freigiebig“ bekannt ist.

In einem solchen Fall würde der MDK auf den Plan treten. Er würde deinen Fall begutachten und ggfs. den Nachweis erbringen, dass du tatsächlich nicht arbeiten kannst. Ähnlich könnte er auch hinzugezogen werden, wenn du krankgeschrieben bist, aber deine Kasse glaubt, du seist nicht mehr arbeitsunfähig – und dir beispielsweise das Krankengeld kürzt.

Allerdings ist diese Aufgabe nur ein kleiner Teil des Einsatzspektrums gegenüber den Kranken­versicherungen. Prinzipiell ist der Dienst Begutachter für und Beantworter von Fragen zu folgenden Sachverhalten:

  • Alles rund um das Thema Arbeitsunfähigkeit.
  • Art, Dauer, Notwendigkeit und Umfang von Behandlungs- und Reha-Maßnahmen.
  • Das große Thema Arzneien, sowie Heil- und Hilfsmittel.

Die Vorgehensweise unterscheidet sich dabei vor allem nach dem Kontext, in dem sich Fragen auftun: bei manchen Themen sind die gesetzlichen Krankenkassen vom Gesetzgeber verpflichtet, den MDK hinzuzuziehen – etwa bei der erwähnten Begutachtung einer Arbeitsunfähigkeit. In anderen Fällen muss der Dienst jedoch nur auf freiwillige Anfrage in Erscheinung treten.

Ferner arbeitet der Dienst auch als Fachausschuss, um die medizinische Versorgung zu vereinheitlichen und zu verbessern. Er hilft deshalb bei Themen wie Qualitätssicherung, Aufbau und Betrieb von ambulanten und stationären Versorgungen. Außerdem analysiert er die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Behandlungsmethoden.

Der MDK und die Pflege­versicherung

Was die Pflege­versicherung anbelangt, ist die Aufgabenstellung des Dienstes etwas spezifischer. Zwar tritt er auch hier beratend und begutachtend auf, berät beispielsweise Pflegeeinrichtungen, prüft neuartige Pflegeleistungen usw. Aber seine wichtigste Aufgabe in diesem Umfeld ist die Begutachtung von pflegebedürftigen Personen.

Um dies zu erklären, müssen wir etwas ausholen. Angenommen, du hast einen betagten Angehörigen. Seine kommunikativen Fähigkeiten sind nicht mehr optimal, auch soziale Kontakte kann er nicht mehr selbstständig wahrnehmen. Der behandelnde Arzt spricht von beginnender Pflegebedürftigkeit.

In diesem Fall würde der mutmaßlich Pflegebedürftige oder du, falls er selbst es nicht mehr kann, sich an die Pflegekasse wenden – da sie wie erwähnt mit der jeweiligen Krankenkasse zusammenarbeitet, würde der Kontakt in jedem Fall über die gleichen Wege eingeleitet.

Du würdest um die nötigen Unterlagen bitten, um eine offizielle Pflegebedürftigkeit und die Einteilung in einen der fünf Pflegegrade zu beantragen – diese Grade haben seit 2017 das zuvor verwendete System der Pflegestufen abgelöst.

In diesem Fall wäre die Pflege­versicherung zunächst nicht berechtigt, irgendeine Entscheidung für bzw. über den Pflegebedürftigen zu fällen – denn es bestünde das Risiko, dass sie diese aus wirtschaftlichen Erwägungen heraus fällt und nicht basierend darauf, was dein Angehöriger wirklich benötigt. Das heißt, die Kasse wird sofort und ohne weiteres Zutun den MDK einschalten und um Begutachtung bitten.

Dann geschieht folgendes:

  • Der Dienst wird sich direkt mit dir in Verbindung setzen und dir einen Termin für eine häusliche Begutachtung mitteilen. Dabei wirst du darauf hingewiesen, dass du oder eine andere Vertrauensperson des Pflegebedürftigen zugegen sein sollen.
  • Zu diesem Termin erscheint ein offizieller Gutachter. In deinem Beisein wird er deinen Angehörigen anhand eines vorgeschriebenen Katalogs von Modulen begutachten:
  1. Mobilität,
  2. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
  3. kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
  4. Selbstversorgung,
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit Anforderungen und Belastungen und
  6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.
  • Die hier gemachten Ergebnisse wird der Gutachter notieren. Dann wird er über die nächsten Tage und Wochen ein vollständiges Gutachten erstellen.
  • In diesem empfiehlt er der Pflegekasse einen Pflegegrad und eventuell zusätzliche Pflegeleistungen – etwa, dass eine ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtung hinzugezogen werden sollte.

Erst danach wird sich die Pflege­versicherung wieder mit dir in Verbindung setzen und dich über das weitere Vorgehen informieren – in der Regel kannst du jedoch davon ausgehen, dass es keine Probleme für die künftige Pflege geben wird; die Kassen folgen normalerweise den MDK-Empfehlungen. Und falls nicht, hast du einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen.

Zusammenfassung

  • Die Leistungen des MDK verteilen sich grundsätzlich auf die Krankenkassen einerseits und die Pflegekassen andererseits.
  • Bei den Kranken­versicherungen übernimmt der Dienst eine große Bandbreite von Aufgaben, die das komplette Spektrum von Begutachtung, Diagnose, Behandlung und Rehabilitation abdecken.
  • Bei den Pflegekassen besteht die wichtigste Aufgabe primär darin, als Gutachter für die Erteilung eines Pflegegrades aufzutreten. Jedoch übt der MDK auch hier noch weitere Tätigkeiten aus.

Eine Pflegezusatz­versicherung abschließen

Wer sich im Fall einer späteren Pflegebedürftigkeit keine Sorgen um deren Finanzierung machen und auch nicht den eigenen Kindern zur Last fallen will, der sollte sich frühzeitig über eine private Pflegezusatz­versicherung Gedanken machen. Wie bei allen Vorsorge­versicherungen entscheiden der Moment des Abschlusses und der Gesundheitszustand des zu Versichernden über die Höhe des Tarifs. Je früher man beginnt, umso günstiger ist sie.

Online kannst du vergleichen, was Pflegezusatz­versicherungen leisten und wie viel sie kosten. Doch der Vergleich ersetzt keine Beratung. Der Tarif-Dschungel ist außerdem weitläufig und unübersichtlich. Schneller und sicherer kommst du voran, wenn du einen Experten heranziehst. Die Versicherungsexperten von CLARK helfen dir dabei, den Versicherer herauszusuchen, der am besten zu dir passt. Denn am Ende zählt bei deiner Absicherung die Leistung mehr als der Preis. So gehst du vor:

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